CÁNCER DE OVARIO Y TUMOR BORDELINE EN PACIENTE NULIGESTA Y CON DESEO DE CONCEPCIÓN, CASO CLINICO QUIRÚRGICO.

 

 

TUMOR BORDERLINE EN PACIENTE NULIGESTA JOVEN. A PROPÓSITO DE UN CASO

AUTORES:    * MD. Nelson Sierra Arteaga * MD. Ma. Auxiliadora Villamar Vaca
**Dr. César García Cornejo

** Cirujano Oncólogo Hospital Naval Guayaquil
* Médicos

 

Resumen

El cáncer de ovario es una de las patologías malignas más comunes dentro del grupo de mujeres que se encuentran entre la cuarta y la séptima década de vida. En los países industrializados es la neoplasia maligna más común y posee una incidencia en aumento. Una clase particular de cáncer de ovario es el llamado tumor Borderline, el cual posee características de malignidad pero no se trata de un tumor invasivo. Presentamos un caso de una paciente de 19 años, nuligesta, que es sometida a una laparotomía exploratoria y es diagnosticada transquirúrgicamente.   

 

Palabras clave: Cáncer de ovario, Tumor Borderline, Nuligesta, Laparotomía.

 

 

Summary

The cancer of ovary is one of the most common malignant pathologies inside the group of women who are between the fourth one and the seventh decade of life. In the industrialized countries it is the most common malignant neoplasia and it possesses an incidence in increase. A particular class of cancer of ovary is the so-called Borderline tumor, which possesses characteristics of malignity but it is not an invasive tumor. We present a case of a 19-year-old patient who is submitted to a exploratory laparotomy and it is diagnosed inside operating theatre.


Key words: Cancer of ovary, Boderline tumor, Laparotomy. 



Introducción
Los tumores de ovario borderline, también llamados tumores de bajo potencial maligno(1) inicialmente descritos por Taylor en 1929 como tumores “semimalignos” o como variantes hiperplásticas del cistoadenoma , han sido objeto de estudio para precisar su etiopatogenia, así como los factores que representan mal pronóstico en meses de evolución.(2).
Inicialmente los tumores borderline y los carcinomas invasivos de ovario se estudiaban de forma conjunta bajo la presunción de que representaban diferentes grados de la misma enfermedad. Tal visión fue cuestionada en base a estudios epidemiológicos, como de biología molecular (3) la introducción de la categoría de los tumores borderline de ovario constituyo en su momento un gran avance por que conllevaba a la separación de los carcinomas de ovario de un subgrupo con un pronóstico mucho más favorable, estadio a estadio (4). Se caracterizan por la existencia de una proliferación celular con atipia nuclear con ausencia de invasión del estroma (5).
El cáncer de ovario es el noveno cáncer más frecuente en las mujeres, excluyendo los canceres de piel o melanoma. Ocupa el quinto lugar como causa de fallecimiento por cáncer entre las mujeres, y es el responsable de más fallecimiento que cualquier otro cáncer del sistema reproductor femenino. El cáncer de ovario representa alrededor del 3% de todos los canceres en mujeres. El riesgo de una mujer de padecer cáncer ovárico durante el transcurso de su vida aproximadamente de de 1 en 72. Las probabilidades de morir de cáncer ovárico en el transcurso de su vida es aproximadamente de 1 en 100. Para el año 2013, los cálculos de la sociedad americana contra el cáncer para este tipo de cáncer en USA son: alrededor de 22.240 mujeres recibirán un nuevo diagnostico de cáncer ovárico; alrededor de 14.230 mujeres morirán de cáncer de ovario. (17)

Las neoplasias ováricas proceden de 3 componentes titulares básicos:
- Epitelio superficial: Seroso, mucinoso, endometrioide, células claras, Brenner.
- Cordones sexuales/estroma: Células de la granulosa, tecoma/fibroma, Sertoli/Leydig.
- Células germinales: Indiferenciados, diferenciación extraembrionaria, diferenciación embrionaria     (teratoma).

Los principales síntomas que se presentan en el Ca de ovario son: Dolor, distensión abdominal, anorexia, nauseas y vómitos. Mientras que los signos más representativos son: Masa abdominal, masa pélvica, ascitis, derrame pleural, hepatomegalia.

Además de las diferencias clínicas, existen diferencias genéticas, los tumores tipo I donde incluimos a los borderline de ovario, presentan mutaciones a nivel de los oncogenes KRAS, BRAF Y ERB2. Tales mutaciones resultan de la activación de la vía protein-kinasa (MAPK), que juega un papel importante en la clave de la transmisión de las señales de crecimiento al núcleo(18-19). Estudios previos demostraron que las mutaciones KRAS en los codones 12 y 13 ocurren en el tercio de los carcinomas serosos micropapilares invasivos y en otro tercio de tumores, serosos bordeline. De forma similar las mutación BRAF a nivel del cordón 600 ocurren en un 30% de los tumores invasores de bajo grado y en 28% de tumores serosos bordeline.

 

ESTADIFICACIÓN

2


En virtud de los pocos casos que existen en la literatura médica, es necesario dar a conocer nuestro manejo con buen resultado.

Caso clínico

Paciente femenina de 19 años de edad sin antecedentes personales de importancia, nuligesta, con FUM reciente, menacmia regular (3 días) y anticoncepción con DIU, que acude  por presentar cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por dolor tipo cólico de moderada intensidad en fosa iliaca derecha que no cede a analgésicos.
Al examen físico, se percibe tumoración, renitente, móvil, dolorosa en pelvis. Acude con eco particular  que reporta ovario derecho con quiste de 6.5 x 5.5 cm de aspecto homogéneo, ovario izquierdo de tamaño normal y PAP con diagnóstico de frotis inflamatorio II.
.
Además se solicita: ECO, Alfafetoproteína, CA 125, CEA, BHCG cuantitativa, BHC, TP, TPT, QS.
Los mismos que reportan.

 

Prueba

Valores

Rango

Alfafetoproteína

3.16 ng/ml

0.0 - 5.1

CA 125

54.05 U/ml

0.0 - 35

CEA

0.65 ng/ml

0.0 - 4.3

BHCG cuantitativa

0.55 UI/ml

0 - 5

 

                                                          

Biometría hemática dentro de los parámetros normales.
La ecografía endovaginal de nuestro servicio reporta. Masa quística de ovario derecho de 76 x 57 mm con imágenes polipoideas y septo en su interior que presenta vascularización, ovario izquierdo poliquístico.

Con estos resultados y las valoraciones prequirúrgicas pertinentes,  se decide programarla para  laparotomía,  durante la cirugía,  se realiza anexectomia derecha mas lavado peritoneal mas resección en cuña de ovario izquierdo, se envía muestra a patología para biopsia por congelación del quiste de ovario derecho que reporta cistoadenocarcinoma seroso papilar borderline. Por lo que el cirujano decide ampliar la cirugía realizando oomentectomía, linfadectomía regional derecha mas muestreo ganglionar izquierdo, apendicectomía y biopsia del peritoneo parietocólico derecho e izquierdo y de fondo de saco de Douglas. El resultado de la biopsia del ovario izquierdo fue cistoadenofibroma, Inflamación crónica en biopsia de fondo de saco de Douglas. En muestra de apéndice cecal, hiperplasia linfoide reactiva.

Muestra de epiplón mayor, congestión vascular. El estudio del lavado peritoneal y las demás muestras dieron como resultado negativos para malignidad. Se realiza nuevo control de Ca 125 y CEA. Se le da el pase a oncología clínica para que continuara tratamiento quimioterápico, a base de carboplatino / doxetacel por 6 ciclos. Al momento (Agosto 2013)  han transcurrido seis años en controles continuos, actualmente la paciente se encuentra,  en excelentes condiciones clínicas. Con resultados de laboratorio dentro de  parámetros normales.  

 

3

 

 

 

Foto 1. SE OBSERVA PAPILA RECUBIERTA POR EPITELIO PSEUDOESTRATIFICADO, DE CELULAS CON ESCASO CITOPLASMA, NUCLEOS PLEOMORFICOS Y HIPERCROMATICOS. PRESENCIA DE EJE FIBROVASCULAR. PLACA DE PACIENTE

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

FOTO 2. -PAPILAS EN DONDE SE OBSERVA SU EJE FIBRO-VASCULAR RECUBIERTAS POR EPITELIO PSEUDOESTRATIFICADO.PLACA DE PACIENTE.

 

 

DISCUSIÓN

Los tumores Borderline o límite son aquellos que poseen todas las características de malignidad pero no tiene la capacidad de ser invasivos. Esta clase de tumores tienen una mayor probabilidad de supervivencia que un tumor francamente maligno. A pesar de esto la supervivencia no es tan amplia por lo cual pueden presentarse recidivas incluso 20 años después de la primera resección.
Existe controversia acerca de si se debiera encasillar a este tumor como un carcinoma infiltrante seroso de bajo grado o si forma parte del grupo de tumores Borderline.
Dado que estos tumores aparecen con frecuencia en mujeres jóvenes, con deseo reproductivo, el tratamiento conservador de la fertilidad es aceptable, en principio únicamente en caso de Tumor Borderline en estadio I. Este puede ser: Anexectomía unilateral o Quistectomía en caso de tumores bilaterales o en pacientes con historia de anexectomía previa. No es preciso hacer biopsia del ovario contralateral cuando éste es macroscópicamente normal. En el caso de los Tumores Borderline mucinosos de tipo "intestinal" es obligatorio hacer apendicectomía y revisar cuidadosamente todo el aparato digestivo en busca de posibles tumores primarios de intestino.

Las tasas de recaída están relacionadas con el tipo de cirugía realizada:

  • Anexectomía 0-20%  
  • Quistectomía 12-58%
  • Histerectomía Total con Anexectomía Bilateral   2,5-5,5%  

Puede omitirse la linfadenectomía dado que el estado ganglionar no influye en la supervivencia.
Los embarazos conseguidos tras tratamiento conservador de la fertilidad evolucionan favorablemente y sin efectos negativos sobre la evolución natural del tumor.

 

 

CONCLUSIONES:

  • Los tumores Bordeline son un amplio grupo de neoplasias ováricas, en los cuales se encuentran tumores benignos que permiten terapias conservadoras así como también pueden comportarse como tumores muy agresivos con poca respuesta a tratamiento quirúrgico, recidivas, enfermedad extra ovárica, y por lo tanto menor sobrevida.

 

  • El implantar una terapia adyuvante como se realiza con el carcinoma seroso infiltrante de bajo grado permitió su control locoregional.

 

RECOMENDACIONES:
Este tipo de cirugías debe de ser realizadas, protocolizadamente, por cirujanos y o ginecólogos, subespecializados en oncología, pues una cirugía bien realizada en un principio definirá la sobrevida de la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA
1. Ayhan A, Guven Guvendag ES, Guven S, Kucukali T.  Recurrence and prognostic factors in borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2005;98:439-45.

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4. Prat J. De Nictolis M. Serous borderline tumors of the ovary. A long-term follow-up study of 137 cases, including 18 with a micropapillary pattern and 20 with microinvasion. Am J Surg Pathol, 2002; 26: 1111-28

5. De laco P, Ferrero A, Rosati F,  Melpignano M, Biglia N, Rolla M, De Aloysio D, Sismondi P. Behaviour of ovarían tumors of low malingnant potencial treated with conservative surgery. EJSO, 2009; 35: 643-8

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10. Alexis Bolio Galvis, Daniel Palencia Fernández, Klelia Medina Chávez. Tumor limítrofe de ovario:Reporte de un caso y revisión de la literatura. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES, MEXICO. VOLUMEN 3, NO. 3, JULIO-SEPTIEMBRE 2005

11. Jaime Prat Díaz de Losada. Tumores Ováricos Borderline: Borderline Tumors of the Ovary(of Low Malignant Potential. REV ESP PATOL 2007; Vol 40, n.º 4: 201-216

12. Gustavo Benítez, Cristian González, Renata Sánchez, Omaira Rodríguez,  Zoe
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16.Patricia Andreia Rodrigues Frereira, Luis Felipe Trincas Assad Sallum, Luis Octavio Sarian, Liliana A. Lucci de Angelo Andrade, Sophie Derchain. Carcinoma de ovário seroso e não seroso: tipo histológico em relação ao grau de diferenciação e prognóstico: Serous and non-serous ovarian carcinoma: histological tumor type as related to the grade of  differentiation and disease prognosis; Rev Bras Ginecol Obstet. 2012; 34(5):196-202

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18. Volgestein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat Med, 2004; 10: 789-99

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